GANGNAM CENTRAL EYE CLINIC
証明書発行
診療記録コピー発行のご案内
診断書のコピー再発行の必要書類 / その他証明書の発行
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患者本人
① 患者の身分証明書
※ 通常、10歳以上から(判断能力がある場合)、
患者ご本人が身分証明書をご持参のうえ直接申請できます。
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19歳未満の患者の
親権者
① 親権者の身分証明書
② 親権者であることを確認できる書類(家族関係証明書など)
※ 通常、10歳以上から(判断能力がある場合)、
患者ご本人が身分証明書をご持参のうえ直接申請できます。
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患者の親族
(患者の配偶者、患者の
直系尊属・卑属、配偶者の
直系尊属)
① 申請者の身分証明書
② 患者の身分証明書のコピー(17歳以上の場合)
③ 親族関係を確認できる書類(住民票または家族関係証明書など)
④ 患者が自筆で署名した同意書(14歳以上の場合)
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代理人
(兄弟姉妹、保険会社の職員、
義理の娘、義理の息子など)
① 申請者の身分証明書
② 患者の身分証明書のコピー
③ 患者が自筆で署名した同意書
④ 患者が自筆で署名した委任状
※ 19歳未満の患者の親権者から委任を受ける場合、
① 申請者の身分証明書
② 親権者の身分証明書のコピー
③ 親権者であることを確認できる書類(家族関係証明書など)
④ 親権者が自筆で署名した同意書
⑤ 親権者が自筆で署名した委任状
* 同意書と委任状は、法定様式である別紙第9号の2および第9号の3の書式で作成してください。
* 同意書と委任状には必ず自筆の署名が必要です(印鑑および指紋は不可)。
診断書のコピー再発行または確認書発行の際に必要な同意書と委任状をダウンロードできます。
医療法第17条(診断書等)に基づき、診療記録とは異なり、
診断書は患者に意識がある場合、代理人に発行できません。(ご本人のみ受け取れます。)
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一般診断書
1枚
KRW 20,000
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英文診断書
1枚
KRW 20,000
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兵務庁診断書
1枚
KRW 20,000
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傷害診断書(治療期間3週間未満)
1枚
KRW 100,000
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傷害診断書(治療期間3週間以上)
1枚
KRW 150,000
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診療確認書
1枚
KRW 3,000
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手術証明書
1枚
KRW 3,000
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入院・退院証明書、
通院証明書
1枚
KRW 3,000
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初診記録
1枚
KRW 3,000
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細隙灯検査記録
1枚
KRW 3,000
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意見書
1枚
KRW 10,000
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英文意見書
1枚
KRW 10,000
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保険請求用意見書
1枚
KRW 50,000
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医療文書のコピー
(検査記録、
診療記録など)
6枚以上
ページごとにKRW 100
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医療文書のコピー
(検査記録、
診療記録など)
1~5枚
ページごとにKRW 1,000
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CD-COPY
1枚
KRW 10,000