-
Pasien
① KTP pasien
※ Umumnya, pasien berusia 10 tahun ke atas yang mampu mengambil keputusan
dapat mengajukan permohonan sendiri dengan membawa kartu identitas.
-
Orang tua dengan otoritas keorangtuan atas
pasien di bawah 19 tahun
① KTP orang tua yang memiliki otoritas keorangtuanan
② Dokumen yang membuktikan otoritas keorangtuanan (akta kelahiran, dll.)
※ Umumnya, pasien berusia 10 tahun ke atas yang mampu mengambil keputusan
dapat mengajukan permohonan sendiri dengan membawa kartu identitas.
-
Kerabat pasien
(suami atau istri pasien, kerabat sedarah pasien dalam
garis lurus ke atas dan ke bawah, serta kerabat sedarah
garis lurus ke atas dari suami atau istri pasien)
① Kartu identitas pemohon
② Salinan kartu identitas pasien (jika berusia 17 tahun atau lebih)
③ Dokumen yang membuktikan hubungan keluarga, seperti salinan registrasi penduduk atau surat keterangan hubungan keluarga
④ Formulir persetujuan dengan tanda tangan manual pasien (jika berusia 14 tahun atau lebih)
-
Kuasa
(saudara kandung, karyawan asuransi,
menantu perempuan, menantu laki-laki, dll.)
① Kartu identitas pemohon
② Salinan kartu identitas pasien
③ Formulir persetujuan dengan tanda tangan manual pasien
④ Surat kuasa dengan tanda tangan manual pasien
※ Jika mendapat kuasa dari orang tua yang memiliki kewenangan hukum atas pasien berusia di bawah 19 tahun,
① Kartu identitas pemohon
② Salinan kartu identitas orang tua yang memiliki kewenangan hukum
③ Dokumen yang membuktikan kewenangan sebagai orang tua, seperti surat keterangan hubungan keluarga
④ Formulir persetujuan dengan tanda tangan manual orang tua tersebut
⑤ Surat kuasa dengan tanda tangan manual orang tua tersebut