GANGNAM CENTRAL EYE CLINIC
การออกใบรับรอง
คำแนะนำการออกสำเนาเวชระเบียน
เอกสารที่ต้องใช้สำหรับการออกสำเนาใบรับรองแพทย์ซ้ำ / การออกใบรับรองอื่น ๆ
ผู้ยื่นคำขอ
เอกสารที่ต้องใช้
หมายเหตุ
-
ผู้ป่วย
① บัตรประจำตัวของผู้ป่วย
※ โดยทั่วไปตั้งแต่อายุ 10 ปีขึ้นไป (หากมีความสามารถในการตัดสินใจ),
ผู้ป่วยสามารถยื่นคำขอได้โดยตรงพร้อมบัตรประจำตัว
-
ผู้ใช้อำนาจปกครองเหนือ
ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 19 ปี
① บัตรประจำตัวของบิดามารดาที่มีอำนาจปกครอง
② เอกสารยืนยันอำนาจปกครอง (ใบรับรองความสัมพันธ์ในครอบครัว เป็นต้น)
※ โดยทั่วไปตั้งแต่อายุ 10 ปีขึ้นไป (หากมีความสามารถในการตัดสินใจ),
ผู้ป่วยสามารถยื่นคำขอได้โดยตรงพร้อมบัตรประจำตัว
-
ญาติของผู้ป่วย
(คู่สมรสของผู้ป่วย
บุพการีและผู้สืบสันดานโดยตรงของผู้ป่วย และ
บุพการีโดยตรงของคู่สมรส)
① บัตรประจำตัวของผู้ยื่นคำขอ
② สำเนาบัตรประจำตัวของผู้ป่วย (หากอายุ 17 ปีขึ้นไป)
③ เอกสารยืนยันความสัมพันธ์ทางครอบครัว (ใบรับรองการลงทะเบียนผู้อยู่อาศัยหรือใบรับรองความสัมพันธ์ในครอบครัว เป็นต้น)
④ แบบฟอร์มยินยอมที่ผู้ป่วยลงลายมือชื่อเอง (หากอายุ 14 ปีขึ้นไป)
-
ผู้รับมอบอำนาจ
(พี่น้อง เจ้าหน้าที่บริษัทประกันภัย,
ลูกสะใภ้ บุตรเขย เป็นต้น)
① บัตรประจำตัวของผู้ยื่นคำขอ
② สำเนาบัตรประจำตัวของผู้ป่วย
③ แบบฟอร์มหนังสือยินยอมที่ผู้ป่วยลงลายมือชื่อด้วยตนเอง
④ หนังสือมอบอำนาจที่ผู้ป่วยลงลายมือชื่อด้วยตนเอง
※ หากได้รับมอบอำนาจจากผู้ปกครองที่มีอำนาจปกครองผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 19 ปี
① บัตรประจำตัวของผู้ยื่นคำขอ
② สำเนาบัตรประจำตัวของผู้ปกครองผู้มีอำนาจปกครอง
③ เอกสารยืนยันความเป็นผู้มีอำนาจปกครอง (เช่น หนังสือรับรองความสัมพันธ์ในครอบครัว เป็นต้น)
④ แบบฟอร์มหนังสือยินยอมที่ผู้มีอำนาจปกครองเขียนและลงลายมือชื่อด้วยตนเอง
⑤ หนังสือมอบอำนาจที่ผู้มีอำนาจปกครองเขียนและลงลายมือชื่อด้วยตนเอง
* แบบฟอร์มยินยอมและหนังสือมอบอำนาจต้องกรอกโดยใช้แบบฟอร์มตามกฎหมาย แบบฟอร์มแนบท้ายหมายเลข 9-2 และ 9-3.
* ต้องมีลายมือชื่อบนแบบฟอร์มยินยอมและหนังสือมอบอำนาจ (ไม่รับตราประทับหรือลายนิ้วมือ).
ท่านสามารถดาวน์โหลดหนังสือยินยอมและหนังสือมอบอำนาจที่จำเป็นเมื่อขอออกสำเนาใบรับรองแพทย์ซ้ำ หรือออกหนังสือยืนยัน
ตามมาตรา 17 แห่งพระราชบัญญัติบริการทางการแพทย์ (ใบรับรอง ฯลฯ) ต่างจากเวชระเบียน,
ใบรับรองแพทย์ไม่สามารถออกให้แก่ผู้รับมอบอำนาจได้ในขณะที่ผู้ป่วยยังมีสติ (รับได้เฉพาะผู้ป่วยเท่านั้น)
หมวดหมู่
จำนวนหน้า
ค่าธรรมเนียม
-
ใบรับรองแพทย์ทั่วไป
1 หน้า
KRW 20,000
-
ใบรับรองแพทย์ (ภาษาอังกฤษ)
1 หน้า
KRW 20,000
-
ใบรับรองแพทย์สำหรับสำนักงานบริหารกำลังพลทหาร
1 หน้า
KRW 20,000
-
ใบรับรองแพทย์กรณีบาดเจ็บ (ระยะเวลาการรักษาน้อยกว่า 3 สัปดาห์)
1 หน้า
KRW 100,000
-
ใบรับรองแพทย์กรณีบาดเจ็บ (ระยะเวลาการรักษา 3 สัปดาห์ขึ้นไป)
1 หน้า
KRW 150,000
-
ใบรับรองการรักษา
1 หน้า
KRW 3,000
-
ใบรับรองการผ่าตัด
1 หน้า
KRW 3,000
-
ใบรับรองการรับไว้รักษาตัว/การจำหน่าย,
ใบรับรองการมาตรวจแบบผู้ป่วยนอก
1 หน้า
KRW 3,000
-
บันทึกการมาตรวจครั้งแรก
1 หน้า
KRW 3,000
-
บันทึกการตรวจสลิตแลมป์
1 หน้า
KRW 3,000
หมวดหมู่
จำนวนหน้า
ค่าธรรมเนียม
-
ความเห็นทางการแพทย์
1 หน้า
KRW 10,000
-
ความเห็นทางการแพทย์ (ภาษาอังกฤษ)
1 หน้า
KRW 10,000
-
ความเห็นทางการแพทย์สำหรับเคลมประกัน
1 หน้า
KRW 50,000
-
สำเนาเอกสารทางการแพทย์
(บันทึกผลการตรวจ,
เวชระเบียน ฯลฯ)
6 หน้าขึ้นไป
KRW 100 ต่อหน้า
-
สำเนาเอกสารทางการแพทย์
(บันทึกผลการตรวจ,
เวชระเบียน ฯลฯ)
1–5 หน้า
KRW 1,000 ต่อหน้า
-
CD-COPY
1 หน้า
KRW 10,000