GANGNAM CENTRAL EYE CLINIC
증명서 발급
의무기록사본 발급 안내
진단서 사본 재발급 또는 확인서 등 발급 시 / 구비서류 안내
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환자본인
① 환자 본인 신분증
※ 통상 만 10세 이상부터(의사능력이 있는 경우)
환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능
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환자(만19세미만)의
친권자
① 친권자의 신분증
② 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
※ 통상 만 10세 이상부터(의사능력이 있는 경우)
환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능
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환자의 친족
(환자의 배우자, 환자의
직계 존∙비속, 배우자의
직계존속)
① 신청인 신분증
② 환자의 신분증 사본(17세 이상인 경우)
③ 친족관계를 확인할 수 있는 서류(등본 또는 가족관계증명서 등)
④ 환자가 자필 서명한 동의서(만 14세 이상인 경우)
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대리인
(형제∙자매, 보험사 직원,
자부, 사위 등)
① 신청인 신분증
② 환자의 신분증 사본
③ 환자가 자필 서명한 동의서
④ 환자가 자필 서명한 위임장
※만 19세 미만 환자의 친권자에게 위임을 받는 경우,
① 신청인 신분증
② 친권자의 신분증 사본
③ 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
④ 친권자가 자필 서명한 동의서
⑤ 친권자가 자필 서명한 위임장
* 동의서, 위임장은 법정 양식인 별지 제9호의 2,3 서식으로 작성
* 동의서 위임장에는 반드시 자필 서명이 들어가야 합니다 (도장, 지장은 안됨)
진단서 사본 재발급용 또는 확인서 발급 시
필요한 동의서, 위임장을 다운로드 하실 수 있습니다.
의료법 제17조(진단서 등)에 의거하여, 진단서의 경우, 진료기록부 등의 경우와 달리
환자의 의식이 있는 경우에는 대리인에게 위임이 불가합니다. (환자 본인만 발급이 가능)
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일반진단서
1장
20,000원
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영문진단서
1장
20,000원
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병무청진단서
1장
20,000원
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상해진단서(3주미만)
1장
100,000원
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상해진단서(3주이상)
1장
150,000원
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진료확인서
1장
3,000원
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수술확인서
1장
3,000원
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입·퇴원 확인서,
통원확인서
1장
3,000원
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초진기록지
1장
3,000원
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세극등검사지
1장
3,000원
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소견서
1장
10,000원
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영문소견서
1장
10,000원
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보험사용 소견서
1장
50,000원
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제증명서 사본
(검사기록지,
진료기록지 등)
6장 이상
100원
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제증명서 사본
(검사기록지,
진료기록지 등)
1 ~ 5장
1,000원
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CD-COPY
1장
10,000원
